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Et al Die Lancet 2000 Trials di polichemioterapia vs monochemioterapia: Sopravvivenza 12,6 vs 14,8 m 14,1 vs 17,4 m 4 Randomisierte Studien mit Bevacizumab in 1 Line Chemotherapie Khone CH, Ann Oncol 2010 8 Median Dauer bei der Behandlung mit BEVA Median Dauer der Behandlung PFS (m) OS (m) Hurwitz 2009 IFL BEVA Der Onkologe 40.4 wks13.5 (nur Wildtyp) 27.7 (nur Wildtyp) AVIRI 2009 Folfiri BEVA Der Onkologe 9 m (nd) 11.1 () 22.2 unselected TRIBE 2013 Folfiri BEVA ASCO c ( 1-25) unselektiertes FIRE Folfiri BEVA ECC m (0,0-33) 12 c (1-72) 10,2 () 25,6 WT 9 Gesamtüberleben bei KRAS-Patienten Van Cutsem E, et al. ECCOESMO Kongress 2009 Abstract Nr .: 6077 12 Randomisierte Studien mit Anti-EGFR Abs in 1 Line Chemotherapie Khone CH, Ann Oncol 2010 18 DIE RAS GENE FAMILIE Die RAS Genfamilie: retrovirale Onkogene Isolate aus einer tumortragenden Ratte waren in der Lage, Sarkome zu induzieren Neugeborene Nagetiere Nachfolgende Untersuchungen identifizierten ein Drittes menschliches RAS-Gen, das NRAS-Onkogen, das in menschlichen Neuroblastom - und Sarkomzelllinien aktiviert wurde. Diese drei humanen RAS-Gene kodieren sehr eng verwandte 188 oder 189 Aminosäure-Längenproteine, die als HRAS, NRAS und KRAS bezeichnet werden Letzterer erzeugt zwei Isoformen KRAS 4A und KRAS 4B durch alternatives Exonspleißen (Exon 5) Tumorbildung durch die Harvey und Kirsten RAt Sarkomviren führten zur Identifizierung der H-RAS - und K-RAS-Gene als transformierende retrovirale Onkogene 19 GENE K - RAS K-RAS Gen 12p kb Chromosom 12 6 Exons, alternatives Spleißen im Exon 5 20 KRAS 4A, KRAS 4B, HRAS und NRAS Sequenzen sind 100 identisch für die ersten 85 Aminosäuren (aa) RAS Familie Polypeptid Sequenz Ähnlichkeiten Sequenzen zeigen 85 Ähnlichkeit Von einer Position 85 bis zur Position 165 Sequenzen zeigen eine Ähnlichkeit in der hypervariablen Region von einer Position 165 bis zum C-Terminus (Position 188 oder 189). 21 RAS-Proteine ​​sind G-Proteine ​​(oder Guanosin-Nukleotid-bindende Proteine), die entweder GDP oder GTP binden Und besitzen eine schwache GTPase-Aktivität RAS-Proteine ​​fungieren als molekulare Schalter in Signalwege Als Binär-Schalter können die RAS-Proteine ​​im eingeschalteten Zustand sein, wenn sie an GTP gebunden sind und im ausgeschalteten Zustand, wenn sie an BIP gebunden sind. 22 RAS-Proteine ​​fungieren als molekulare Schalter In Signalisierungswegen RAS-Proteine ​​sind G-Proteine ​​(oder Guanosin-Nukleotid-bindende Proteine), die entweder GDP oder GTP binden und eine schwache GTPase-Aktivität besitzen. 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Kies 2002 Sopravvivenza (mesi) Colon 1 Colon 2 Colon 3 Colon 4 Pankreas 5 Testa - Collo 6 Studio: BOND Nein RashGrado 2Grado 1Grado 3 32 Approccio Farmaceutico Il pi dannoso Barsch ritiene che un farmaco vada bene per tutti i pazienti Semplicistico (tutti i pazienti in I linea fanno il Bevacizumab oppure tutti i pazienti k-ras Gew fanno il cetuximabpanitumumab) Acritico nicht tiene Barsch conto che un paziente nicht un bersaglio Farmacologico 33 Approccio Molecolare Il pi moderno: siamo nellera della Ziel Therapie Esempi: Imatinib, Erlotinib, Trastuzumab stimolante: nuovi Bersagli, nuove interazioni, nuove Weg Semplicistico: Fahrer o Passagier Deludente: il Ziel sta anche nei tessuti Normalis: vedi inibitori di tirosin-chinasi e tossicit cardiaca o vascolare, nefrologica Elitario: pochi pazienti ne beneficiano 34 Approccio Individuale (del medico) Hausgemachte Onkologie: ognuno si fa la sua oncologia casalinga. Ciascuno ADOTTA comportamenti originali frutto delle proprie convinzioni e non si relaziona con il mondo esterno Disincronizzato: nella stessa divisione ogni oncologo difende le sue convinzioni (meglio FOLFOX o FOLFIRI) Destabilizzante: il paziente avverte che ogni oncologo la pensa in un modo diverso 35 Approccio Specialistico Presuntuoso Paziente con metastasi epatiche Il Oper semper anche chi non dovrebbe Chirurgo il radio brucia o Frigge tutte le lesioni, loncologo fa la chemioterapia a tutti fino alla fein Pericoloso: il paziente nicht riceve un trattamento potenzialmente curativo (la peritonectomia in casi Selezionati) Non si fanno Studie che confrontino Specializ diverse: oggettivamente complicati, non sponsorizzati, 36 Approccio Multidisziplinare Ideale in molte circostanze: cancro del retto N (radiologo, gastroenterologo, chirurgo, radioterapista, oncologo, anatomopatologo, psicologo). E formativo Difficile: non tutte le strutture se lo possono permettere, necessitä di tempo e formazione, luoghi idonei, nicht prevista dallordinamento sanitario, kommen nicht riconosciuta ufficialmente valore aggiunto ATTENZIONE: talvolta deresponsabilizzante, una decisione democratica non sempre la migliore decisione, la responsabilit di ognuno di noi sempre soggettiva 37 Approccio da Linee Guida Le Linee Guida: nascono pro wagen un Peso ein percorsi terapeutici basati sulla medicina di evidenza Chiarificatrici: Rendono Chiari percorsi clinici semper pi Complessi Accontentano tutti: di fatto le conoscenze sono talvolta cos limitate e frammentarie da consentire pi Percorsi, spesso inserite in contesti sanitari differenti (NCCN) Quello Che non c sulle linee guida nicht va fatto 38 Approccio Clinico Lapproccio Klinik ottimale nel CRC, il percorso ideale per quel singolo paziente che sta di fronte a voi. E frutto della vostra esperienza, delle vostre conoscenze, di un sapere diffuso e condiviso della comunit sciencea (sapere oggettivo) E quello che si costruisce conoscendo il paziente, la sua storia personale, il suo contesto soziale, la sua anamnesi, il suo esame obiettivo (Sapere soggettivo) quel rapporto che si costruisce nella prima visita e fa si che il paziente si fida di voi ma che al Tempo stesso vi responsabilizza in prima persona (contratto medico-paziente). Konserven di stabiler la migliore cura per ogni singolo ammalato Pu anche essere in kontrastüberwachung A) i Versuch klinik che rispondono a quesiti scientifici (AB A), B) con le Fall farmaceutiche (A va bene a tutti), C) con le Ziel Therapie (il tumore del paziente presenta il bersaglio molecolare X ed il farmaco Eine Kolpisce X ma nicht sappiamo se per quel paziente X ininfluente o disattivato, quindi nicht sappiamo se vale la pena dare A) D) Con le linee guida (A segue B ma Anche B segue A) E quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico A), B) con le case farmaceutiche (A va bene a tutti), C) con le Zieltherapie (il tumore del paziente presenta il bersaglio molecolare X ed Il farmaco A colpisce X ma nicht sappiamo se per quel paziente X ininfluente o disattivato, quindi nicht sappiamo se vale la pena wagen A) D) Con le linee guida (A segue B ma anche B segue A) E quello che fa di voi semplicemente : Un oncologo medico 40 Rischio Aumentato Et Sesso femminile Creatinina Clearance RT Subocclusione intestinale 41 Finalit: Lungo sopravviventi. Metastasi epatiche Metastasi polmonari Metastasi linfonodali Metastasi peritoneali 42 POCHER: Beispiel für Patienten Spirale CT Scan ABCDEF Vorbehandlung Nach 6 Kursen von Cetuximab chrono-IFLO Patient hatte eine zweistufige Hepatektomie und ist frei von Krankheiten nach 5 Jahren Follow-up Garufi C, et Al. Br J Krebs 2010 43 Consigli Il primo trattamento quello pi importante La prima visita quella pi importante Conoscete bene i farmaci (pochi ma buoni) Nicht cambiate strategie troppo velocemente Nicht giudicate troppo in fretta le progressioni nei pazienti asintomatici Confermate semper le risposte prima di una entscheidung importante (chirurgia) 44 10 DOMANDE PRATICHE (A) 1)Ai nuovi pazienti con CRC metastatico dobbiamo richiedere tutte le mutazioni RAS Si 2)Anche BRAF Si (ruolo prognostico) 3)Quale la di avere almeno una mutazione RAS 50 4)Quale la probabilit di avere unaltra mutazione RAS nei pazienti K-RAS WT 16 nello studio FIRE 17 nel PRIME C. Garufi, 2013 45 10 DOMANDE PRATICHE (B) 5)Quale il beneficio assoluto in termini di OS selezionando accuratamente i pazienti per RAS tra FOLFIRI Cetuximab e FOLFIRI Beva mesi (33.1 versus 25.6) 6)Quale il beneficio assoluto in termini di OS selezionando i pazienti solo per K-RAS tra FOLFIRI Cetuximab e FOLFIRI Beva mesi (28.7 versus 25.0) 7)Quale il rischio di trattare un paziente K - RAS WT che presenta una mutazione RAS non riconosciuta tra FOLFIRI Cetuximab e FOLFIRI Beva. mesi (16.4 versus 20.6) C. Garufi, 2013 46 10 DOMANDE PRATICHE (C) 8)Possiamo permetterci di iniziare FOLFIRI BEVA senza aspettare le mutazioni di RAS. NO 9)Possiamo permetterci di iniziare FOLFIRI nellattesa delle mutazioni di RAS e poi decidere quale Ab scegliere SI 10) Questi ragionamenti vanno bene anche per la scelta FOLFOX Pab versus FOLFOX BEVA. No C. Garufi, 2013